Datum inschrijving - DD/MM/JJJJ
Achternaam en voorletters
Roepnaam
Geboortedatum - DD/MM/JJJJ
Straat & Huisnummer
Postcode-Plaats
Telefoon
Mobiele Telefoon
E-mailadres
BSN Nummer
Zorgverzekering bij?
Polisnummer
Aanvullende informatie
Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of anders? Antwoord hier met ja of nee. Indien ja svp toelichten
Bent u onder behandeling van een specialist, nu of geweest? Antwoord hier met ja of nee. Indien ja in welke ziekenhuis bij welke specialist en waarvoor?
Bent u bekend met een chronische ziekte waarvoor u medicatie gebruikt? Antwoord hier met ja of nee. Indien ja svp toelichten?
Bent u bekend met Diabetes (Suikerziekte) Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist. Antwoord hier met ja of nee. Indien ja svp toelichten?
Bent u bekend met Hart- of vaatziekteIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist? Antwoord hier met ja of nee. Indien ja bij huisarts of specialist
Bent u bekend met Hoge bloeddruk. Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist? ja of nee indien ja bij huisarts of specialist
Bent u bekend met Astma of COPD. Indien Ja vermeld dan of u behandeld wordt door huisarts of specialist. Vermeld ja of nee. Indien ja bij huisarts of specialist
Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag. Indien 'ja' hoeveel sigaretten per dag
Verklaring van inschrijving : Bij deze verklaar ik mij te hebben ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Ulestraten.
