Inschrijven bij huisartsenpraktijk Ulestraten

    Datum inschrijving - DD/MM/JJJJ

    Achternaam en voorletters

    Roepnaam

    Geboortedatum - DD/MM/JJJJ

    Geslacht - Man/Vrouw/Anders

    Straat & Huisnummer

    Postcode-Plaats

    Telefoon

    Mobiele Telefoon

    E-mailadres

    BSN Nummer

    Zorgverzekering bij?

    Polisnummer

    Aanvullende informatie

    Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of anders?

    Bent u onder behandeling van een specialist, nu of geweest?

    Bent u bekend met een chronische ziekte waarvoor u medicatie
gebruikt?

    Bent u bekend met Diabetes (Suikerziekte) Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist.

    Bent u bekend met Hart- of vaatziekteIndien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist?

    Bent u bekend met Hoge bloeddruk. Indien 'Ja' vermeld dan of u behandeld wordt huisarts of specialist?

    Bent u bekend met Astma of COPD. Indien Ja vermeld dan of u behandeld wordt door huisarts of specialist.

    Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag.

    Verklaring van inschrijving
:
    Bij dezen verklaar ik mij te hebben ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Ulestraten.